Der Patient, dessen Zustand am Vortag sich bereits verschlechtert hatte, wurde vom Pflegepersonal der internistischen Normalstation nicht ansprechbar im Bett liegend vorgefunden. Das alarmierte Reanimationsteam stellte einen Herzkreislauf-Stillstand des Patienten fest und leitete eine Wiederbelebung mit einer laufenden Herzdruckmassage und Maskenbeatmung ein. Bei der Vorbereitung zur Intubation wurde festgestellt, dass das Licht sowohl am Spatel als auch am Ersatzspatel defekt war.
Letztlich erfolgte die Intubation mit einem Spatel ohne Licht mithilfe einer vorhandenen Taschenlampe. Trotz defekter Hilfsmittel konnte eine zügige Atemwegssicherung im ersten Versuch durch Improvisation und fachlicher Expertise erfolgreich durchgeführt und eine Aspiration verhindert werden.
Das CIRS-Team sieht in seinem Fachkommentar die Institution als Ganzes – unabhängig von der Zuständigkeit für Ausrüstung und Personal – in der Pflicht, um patientengefährdende Missstände zu identifizieren und abzustellen. Dementsprechend hätten im vorliegenden Fall Normalstation und Notfallteam Sorge tragen müssen, dass das Reanimationsmaterial komplett und funktionstüchtig ist.
Zudem hätte möglicherweise eine systematische Erfassung von Zeichen einer kritischen Zustandsverschlechterung des Patienten eine Verlegung auf die Intensivstation oder eine Beurteilung durch einen Intensivmediziner veranlasst werden können. Die Institution des Melders sollte die Einrichtung von Frühwarnstrukturen für kritische Zustandsverschlechterungen bei Patienten erwägen, im Idealfall im Zusammenhang mit der Einrichtung eines Medical Emergency Teams (MET).
