Der Beginn der Rückenbehandlung des Patienten verzögerte sich um einen Tag. Währenddessen wurde ein MRT durchgeführt, das keine Bandscheibenschädigung ergeben habe. Dieser aktuelle Befund wurde dem Physiotherapeuten vom Pflegepersonal nicht mitgeteilt, so dass der Patient zur Behandlung erschien. Die genaue Anamnese sowie die Patientenauskunft über das durchgeführte MRT verhinderten den Therapiebeginn. Der Physiotherapeut erkundigte sich beim zuständigen Oberarzt und erfuhr, dass der Patient Metastasen am Sacrum und Becken habe und die Rückenbehandlung abgesetzt worden sei.
Jeder Patient sei bei Versorgungsübergängen Sicherheitsrisiken ausgesetzt. Krankenhäuser sind hochkomplexe, eng vernetzte Systeme, in denen Informationen zwischen den Teams im Rahmen der Behandlung oder Verlegung eines Patienten verloren gehen oder missverstanden werden können. Dies kann die Kontinuität der Versorgung stören und den Patienten erheblich gefährden.
Der Fachkommentar des CIRS-Team empfiehlt zur konkreten Verbesserung der Kommunikation, Standards für die effiziente Übergabe und Verlegung für die jeweiligen Arbeitsbereiche festzulegen und zu implementieren.
