Für den Transport im Rettungswagen war ein Patient auf die maschinelle Beatmung umgestellt worden. Bereits einige Sekunden danach ertönte eine akustische Fehlermeldung mit dem Hinweis „Leckage“. Nach mehrmaliger Überprüfung der an der Beatmung beteiligten Anschlüsse wurde der Fehler gefunden:
Ein zusätzlich angebrachtes Übergangsstück zwischen der Gänsegurgel und dem Beatmungsschlauch hatte nicht ausreichend abgedichtet und verursachte so die Leckage. Ohne dieses Übergangsstück wäre der Fehler nicht aufgetreten. Nach diesem Vorfall wurde bei der Überprüfung der sterilisierten Beatmungsschläuche festgestellt, dass diese oft nur teilweise zusammengebaut von der Reinigung zurückkamen. Zudem wurden mehrere unterschiedliche Schlauchsysteme für die unterschiedlichen Beatmungsgeräte benötigt.
Die Rettungsdienstleistung löste das Problem, indem ganz auf Einwegschlauchsysteme umgestellt wurde. Die maschinelle Beatmung wurde zu keiner Zeit unterbrochen, so dass der Patient ohne weitere Folgen zur Behandlung der Grunderkrankung in die Klinik transportiert werden konnte.
Das CIRS-Team gibt in seinem Fachkommentar zu überdenken, ob zur Gewährleistung einer einfachen Bedienbarkeit die Verwendung möglichst weniger Beatmungsgeräte sinnvoll sei. Zudem könne ein regelmäßiger Wechsel der Schlauchsysteme im Rettungswagen bzw. das Belassen der Schlauchsysteme in der geschlossenen Verpackung sinnvoll sein.
