Zum Hintergrund: Die betroffene Patientin sollte auf Azathioprin umgestellt werden. Stattdessen hatte sie Azithromycin 500 mg bekommen, was erst zwei Tage nach der Umstellung im Rahmen der Oberarztvisite auffiel. Obwohl die Anordnung leserlich geschrieben und die aufgeschriebene Dosierung von 50 mg eindeutig war, kam es zu einer Fehlübertragung auf den Medikationsplan. Seitdem wurde die Patientenakte nicht überprüft und die Patientin erhielt weiterhin Azithromycin.
Nach Auffassung des Fachkommentars des CIRS-Teams haben bei diesem Ereignis verschiedene Faktoren eine Rolle gespielt: Personalausstattung, Wissen, Erfahrung und Patientenakte. Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Ähnlichkeit der generischen Namen von Azathioprin und Azithromycin. Zu diesem Problemkomplex gibt es bereits viele CIRS-Berichte, Berichte in der Literatur mit Maßnahmen zur Vermeidung und bereits ein Fall des Monats im KH-CIRS-Netz Deutschland (September 2011, www.kh-cirs.de/faelle/september11.html)
Seit Anfang des Jahres 2014 gibt es ein zusätzliches Berichtssystem für Sound-Alike-Look-Alike-Medikationsfehler, das vom Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker e.V. (ADKA) zur Verfügung gestellt wird. Diese Sound-Alike-Look-Alike-Ereignisse können ins eigene Krankenhaus-CIRS und in das spezifische Berichtssystem eingegeben werden.
