Zur nächtlichen Routineversorgung von Frühgeborenen in der Neonatologie gehört die Gabe von Muttermilch. Diese wird fertig zubereitet, passend aufgezogen und beschriftet aus der Milchküche auf die Station geliefert. Die Gabe der Muttermilch muss in regelmäßigen Abständen erfolgen. Um dies zu gewährleisten, wollte die Schwester die Milch verabreichen.
Der aktuelle Fall: Im Nachtdienst hatten zwei Schwestern 15 Kinder betreut, wovon fünf sehr pflegeaufwändig und betreuungsintensiv waren. Bei der Verabreichung der Muttermilch haben die Schwestern nicht explizit die Übereinstimmung des Namens auf der Spritze mit dem Namen des Kindes im Bett kontrolliert, so dass sie die falsche Spritze mit Muttermilch griffen. Dies wurde auf Stress zurückgeführt.
Da es sich hierbei nicht um einen Einzelfall handelt, interessiert sich die Steuergruppe des KH-CIRS-Netzes Deutschland für Berichte aus Kliniken darüber, wie bei ihnen der Prozess mit Muttermilch organisiert ist und wie die letzte Kontrolle vor Gabe der Muttermilch durchgeführt wird.
Kommentare können im Berichtssystem auf www.kh-cirs.de unter dem Button "Fälle Berichten & Lernen" abgegeben oder per E-Mail an kh-cirs(at)azq.de gesendet werden.
