Beide Spritzen waren mit den Etiketten der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) zur Markierung einer Wirkungsgruppe gekennzeichnet. Die DIVI hat 2010 erstmals Empfehlungen zur Kennzeichnung von Spritzen in der Intensiv- und Notfallmedizin publiziert. Medikamente mit gleicher oder ähnlicher Wirkung werden in einer Gruppe zusammengefasst und durch eine Kennfarbe auf dem Etikett gekennzeichnet.
Aus dem CIRS-Bericht geht nicht hervor, um welche Version (2010 oder 2012/2014) der DIVI-Spritzenetiketten es sich handelt. In der Version von 2010 bestand eine Farbähnlichkeit beider Wirkstoffe, was in den Versionen von 2012/2014 überarbeitet und geändert wurde.
Der Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de empfiehlt, falls die Etiketten von 2010 verwendet wurden, diese zu aktualisieren bzw. auszutauschen. Zudem wird um Ergänzung folgender Informationen gebeten: Welche Version der Spritzenetiketten verwendet und wie die Verwechslung bemerkt wurde. Zudem soll vor der Verabreichung von Medikamenten die Spritzenkennzeichnung immer genau gelesen werden, um auch bei schnellem Handlungsbedarf die richtige Spritze auszuwählen.
Der Fachbeirat ist an weiteren Berichten zu dieser Thematik interessiert, da bereits u.a. CIRS-Berichte den Anstoß für die Weiterentwicklung von Etiketten gegeben haben. Dabei sind Informationen zum Versionsjahr der Etiketten und die Umstände der Verwechslung für die Auswertung von Interesse.
Beiträge können im Berichtssystem auf www.kh-cirs.de unter dem Button "Fälle Berichten & Lernen" abgegeben oder per E-Mail an kh-cirs(at)azq.de gesendet werden.
