Da die maschinelle Beatmung aufgrund einer fehlerhaften Konnektion der Beatmungsschläuche funktionsunfähig war, wurde erfolgreich auf die Handbeatmung mit einem Beatmungsbeutel umgestellt.
Das CIRS-Team sieht in seinem Fachkommentar die Grundproblematik in der Ähnlichkeit der Größe und Optik der Konnektoren der Inspirations, Exspirations- und Handbeatmungsschenkels, was die Gefahr von Fehlkonnektionen an unterschiedlichen Systemstellen des Atemschlauchverlaufes in unterschiedlichen Variationen in sich berge.
Es müsse danach gefragt werden, ob in diesem konkreten Fall der kurze „Gerätecheck-W“ nach DGAI-Norm vor der Narkoseinduktion durchgeführt wurde. Dieser Test hätte mögliche Fehler wie inkorrekte Schlauchkonnektion und Dichtigkeit der Ventilfunktionen anzeigen müssen.
Da Atemwegsfehlkonnektionen kein seltenes Ereignis im perioperativen Bereich sind, fordert das CIRS-Team eindeutige Farbkodierungen am Gerät oder T-Stück. Zudem müssten die Muffen „geräteseitig“ und „schlauchseitig“ mit unterschiedlichen DIN-Normen „Inspiration“, „Exspiration“ oder „Beatmungsbeutel“ belegt werden. Eine weitere Möglichkeit der Fehlervermeidung wäre die Verwendung von Co-axial Schlauchsystemen, die als Schlauch im Schlauch-System eine bessere Übersicht zuließen. Daneben könne auch das Einführen intelligenter Alarmhinweise, die den Anwender dazu auffordern die Maschinenbeatmung zu verlassen, den gerätetechnischen Fehler unterbinden.
