Neben der unkonkreten Aussage der Schwester zum Patientennamen und der mangelnden Identifikation der Patientin durch den Arzt wurden auch die Regelungen des Transfusionshandbuches nicht eingehalten.
Mit folgenden Handlungsempfehlungen des Fachbeirats CIRSmedical.de hätte die Fehlerkette mehrfach unterbrochen werden können:
1. Die Anordnung der Transfusion erfolgt in der Patientenakte und wird vor der Vorbereitung zur Transfusion kontrolliert.
2. Die für den Bereitschaftsdienst vorgesehene Aufgabe, ein EK zu verabreichen, wird mit allen wichtigen Informationen (Patientenname, Geburtsdatum, Station, Zimmer, Indikation) an den Bereitschaftsdienst kommuniziert (idealerweise innerhalb des ärztlichen Dienstes).
3. Bei der Vorbereitung der Transfusion (Zusammenstellen der Materialien, Anstecken und Befüllen des Transfusionsbestecks) wird der Begleitschein, der unter anderem den Namen des Patienten und das Geburtsdatum enthält, geprüft und dabei nicht von dem EK getrennt.
4. Bei der Abstimmung zwischen ärztlichem Bereitschaftsdienst und Pflegekräften auf der Station (Wer soll die Transfusion erhalten?) sollte die Anordnung nochmals überprüft werden und Name und Zimmer des Patienten eindeutig übergeben werden.
5. Die Patientin muss aktiv identifiziert werden, also „Wie heißen Sie und wann sind Sie geboren?”.
6. Vor der Transfusion müssen neben der Übereinstimmung der Blutgruppen nochmals die Angaben auf dem Begleitschein mit den Patientendaten verglichen werden. Dabei wird das Ergebnis des Bedside-Tests auf einem Transfusionsprotokoll dokumentiert.
Fall des Monats November 2012 des KH-CIRS-Netzes Deutschland
Mangelnde Identifikation: Transfusion falsch verabreicht
Der aktuelle CIRS-Bericht schildert den Fall einer versehentlich falsch verabreichten Transfusion mit Erythrozytenkonzentrat (EK). Nach Meinung des Fachbeirates CIRSmedical.de führten gleich mehrere Gründe zu dem Irrtum.
